Těhotenství a onemocnění ledvin

Onemocnění ledvin bývá často příčinou neplodnosti žen, nebo může zavinit samovolný potrat. Ale i zdravá žena je v těhotenství vystavena zvýšené dispozici k onemocnění ledvin a močových cest. Proto je důležité, aby těhotné ženy zbytečně neriskovaly a nepodceňovaly i banální onemocnění.

Jedním z projevů plnohodnotného života je pro ženy mateřství

Snahou nefrologie je proto poskytnout i ženám s onemocněním ledvin šanci stát se matkami. Mladé ženy touží po mateřství, ale vzhledem k své chronické onemocnění ledvin mají obavu počít. Obava lékaře je rovněž přirozená. Pro nemocnou ženu je těhotenství námahou, která může být spouštěčem nemoci nebo se může podílet na aktivaci choroby v klidné, stabilizované fázi. Konečné rozhodnutí je proto na budoucích rodičích. Pro snížení rizika ztráty funkce ledvin nebo počatého dítěte je pravidlem spolupráce nefrologie s gynekologem, ale také s oběma partnery. Při dobrém naplánování početí a přiměřené péče v těhotenství je výsledek podobný matkám, které nemocné ledviny nemají.

Ledviny se během těhotenství zvětšují o 1 až 1,5 centimetru 

Zvětší se jejich objem, hmotnost nebo délka. Ledvinová pánvička se může zvětšit až o 4 cm. K úpravě obvykle dochází do tří měsíců od porodu. V podstatě od prvních dnů po oplodnění se zvyšuje glomerulová filtrace ledvin - její hodnota bývá v 2. trimestru zvýšena o více než 50% nad základní hodnotu před početím. Během třetího trimestru klesá o 20% z maximální hodnoty. Takové zvýšení glomerulové filtrace způsobuje pokles normální hladiny kreatininu v krevní plazmě.

Poruchy, které mohou ženu v těhotenství postihnout

• během těhotenství může ženu postihnout jakékoli ledvinové onemocnění, ale na některá onemocnění jsou těhotné ženy vnímavější. Mezi nejčastější z pohledu nefrologie patří infekce močových cest, vysoký krevní tlak a akutní poškození ledvin
• infekce močových cest: u těhotných žen jsou velmi častým zdravotním problémům. Důležitou roli v rozvoji infekcí hraje přítomnost bakterií v moči, infekce močových cest před těhotenstvím či při předchozích těhotenstvích, cukrovka, HIV pozitivita, zda anatomické abnormality močového traktu
• asymptomatická bakteriurie: znamená přítomnost bakterií v moči bez ostatních příznaků infekce, tedy bez bolesti při močení či zvýšené teploty. Bakteriurie během těhotenství je odpovědná za významně vyšší počet novorozenců s nízkou porodní hmotností pod 2 500 g, s nízkým porodním věkem pod 37 týdnů a s vyšší novorozeneckou úmrtností
• zánět močového měchýře - se vyskytuje u 1 až 2% těhotných žen. Je nejčastější infekcí močových cest v těhotenství. Projevuje se bolestí a pálením při močení, častým močením, močením během noci
• zánět ledvin - se objevuje méně často a častěji postihuje pravou ledvinu.Většinou se vyskytuje v třetím trimestru. Pokud se neléčí, je sdružený s vysokým počtem předčasných porodů a perinatální mortality. Příznaky: teplota, zimnice, nevolnost, bolest v bederní oblasti.

Akutní ledvinové poškození v těhotenství

Během těhotenství může dojít k akutnímu renální poškození různého původu. Příčiny můžeme rozdělit podle toho, v jaké fázi těhotenství se objeví:

• v časném stadiu těhotenství - hyperemesis gravidarum (protrahované zvracení v těhotenství), krvácení po spontánním potratu, septický potrat
• v pozdějším stádiu těhotenství - preeklampsie, HELLP syndrom (hemolytická anémie, zvýšení hodnot jaterních testů, snížený počet krevních destiček), HUS (hemolyticko-uremický syndrom) akutní ztučnění jater, porodní a poporodní krvácení, sepse

Těhotenství u žen s ledvinovým onemocněním existujícím již před těhotenstvím

Těhotenství u pacientky s onemocněním ledvin je považováno za rizikové. Procento těhotenství končících se živě narozeným dítětem u žen s ledvinovým onemocněním a u žen po transplantaci ledviny se pohybuje v rozmezí 70 až 100%. U žen, které otěhotní po zahájení dialyzační léčby, je to přibližně 50%. Komplikace ze strany matky jsou zejména vzestup krevního tlaku, nárůst proteinurie - hladiny bílkoviny v moči, pokles funkce ledvin; ze strany plodu je to nezralost a předčasný porod. Nemoc ledvin sama o sobě je často příčinou toho, že pacientka nemůže otěhotnět nebo po otěhotnění nedokáže dítě donosit. Obecně mají pacientky s chronickým onemocněním ledvin sníženou plodnost. Jen 1,5% pacientek v dlouhodobém dialyzačním programu dokázalo otěhotnět. Na druhou stranu transplantace ledviny vede k významnému zlepšení plodnosti Rizikovost těhotenství závisí na rozsahu poškození ledvin, základního onemocnění a jeho komplikací, jako je vysoký tlak a proteinurie. Mnohé ze žen s chronickým ledvinovým onemocněním s mírným stupněm snížení glomerulovej filtrace nebo ženy po úspěšné transplantaci ledviny s dobře funkčním štěpem, mohou úspěšně počít a donosit plod s minimálním rizikem pro matku, tak dítě. Poznatky z posledních let prokázaly, že pokud je glomerulová filtrace normální, těhotenství při ledvinovém onemocnění není spojeno s progresí onemocnění, a to ani při současném výskytu vysokého tlaku. Naopak horší prognózu mají ty ženy, jejichž funkce ledvin je již na počátku těhotenství snížena. Zhoršení základního onemocnění ledvin během těhotenství je více závislé na stupni ledvinového poškození než na typu základního onemocnění. Ve srovnání se zdravými ženami mají ženy s chronickou ledvinovou chorobou zvýšené riziko spontánního potratu, růstové retardace plodu a předčasného porodu. Týká se to zejména žen s náhlým objevením se ledvinové nemoci, vysokým tlakem a nefrotickým syndromem.

Těhotenství u dialyzovaných pacientek

Těhotenství u žen ve fertilním věku na dialýze je popisováno u 0,3 až 1,5% z nich. Během těhotenství je nutné upravit frekvenci a délku léčby. Šance na donošení životaschopného plodu je při 40 až 50% gravidit. Asi 85% dětí se rodí předčasně, ve druhém trimestru nejčastěji dochází ke spontánním potratům. V poslední době se díky zlepšení péče o tyto pacientky úspěšnost donošení zdravého dítěte zvyšuje.